Fick fel mediciner – hemsjukvården anmäls

En patient som vårdas inom hemsjukvården fick i sig fel mediciner under hösten 2020. I patientens läkemedelsskåp fanns en annan persons mediciner och ingen identitetskontroll utfördes innan medicineringen.

Den drabbade patienten vårdas inom hemsjukvården och medicineras via en apodosrulle, vilket är ett verktyg från apoteket som är tänkt att underlätta dagligt läkemedelsbruk. Läkemedlen är dosförpackade i små påsar som märkts med innehåll och patientens personuppgifter, samt vilken tidpunkt som läkemedlen ska intas. Patienten hade delvis övertaget läkemedelsansvar, vilket innebär att hen fick hjälp med att få sina mediciner.

I september 2020

lämnades fel apodosrulle till patienten, som då fick i sig läkemedel som var menade åt en annan person. Ivo-anmälan uppger att det skedde genom att en annan patients apodosrulle förvarades i hens läkemedelsskåp och att det inte skedde någon identitetskontroll. Patienten ska ha blivit orolig, mått illa och kräkts på grund av felmedicineringen, men inte fått några bestående men.

När felet upptäcktes kontaktades medicinskt ansvarig sjuksköterska och kommunen gick vidare med en Lex Maria anmälan till inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO valde att avsluta ärendet utan några ytterligare åtgärder då vårdgivaren ska ha vidtagit åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen.

Socialnämnden kan inte uttala sig om liknande fall har hänt tidigare inom kommunen men menar att de ska ha uppmärksammat ärendet och vidtagit relevanta åtgärder för att försäkra sig att misstaget inte ska ske igen.

– Det finns ju alltid den mänskliga faktorn, men då ska man ju skapa rutiner för att minimera risken för det. Jag ser att kedjan har fungerat för hur man hanterat ärendet när det uppstått en brist. Utifrån det har man vidtagit åtgärder och sett till att förtydliga de rutiner som finns, säger Ricard Söderberg, ordförande för socialnämnden.

”

Det finns ju alltid den mänskliga faktorn

Ricard Söderberg ordförande socialnämnden

Vilket ansvar har socialnämnden i sådana här ärenden?

– Socialnämnden har givetvis alltid ett övergripande ansvar, sedan är det ansvaret delegerat ut inom organisationen. Alla som har tagit emot en delegation är ansvarig för att det ska skötas, säger Ricard Söderberg.