Avances médicos en el conocimiento de la depresión mayor y del trastorno límite de la personalidad (I)
El estudio del doctor Emilio Fernández Espejo demuestra que la depresión parkinsoniana tiene una base neurobiológica relacionada con la asimetría cerebral dopaminérgica de la proteína DAT
RECIENTES avances en la comprensión de trastornos mentales han sido llevados a cabo por médicos-científicos del Campo de Gibraltar. Destacan los estudios sobre los fundamentos tomográficos de la depresión en la enfermedad de Parkinson (EP) llevados a cabo por el catedrático y académico Emilio Fernández Espejo, que dan nuevas pistas sobre la etiología depresiva; así como los estudios psiquiátricos sobre el trastorno límite de la personalidad (TLP), realizados por el psiquiatra Mario Acevedo Toledo, y que aportan una novedosa visión de dicho trastorno. Este artículo trata sobre dichos estudios.
LA DEPRESIÓN MAYOR
La depresión mayor es un serio trastorno de salud mental que afecta, a nivel mundial, a alrededor del 6% de las personas adultas. Como la define la Real Academia Nacional de Medicina Española, “la depresión es un estado de ánimo triste, decaído, falto de energía y vitalidad, en ocasiones acompañado de angustia, sentimientos de minusvalía personal y autorreproches”.
La tristeza es persistente y hay una dificultad en obtener placer de actividades que previamente eran gratificantes. Se acompaña de trastornos cognitivos como falta de atención y memoria, trastornos vegetativos como alteraciones del sueño y apetito y, en la esfera psicomotora, de apatía y lentitud de movimientos.
El suicidio es una consecuencia terrible de la depresión. La ideación suicida en depresivos es altamente prevalente, alrededor del 60%, y el suicidio se culmina por un 15% de los depresivos.
En España, casi 3 millones de personas están diagnosticadas de depresión, lo que la convierte en la enfermedad mental más prevalente en nuestro país. El porcentaje de españoles que padecen un episodio de depresión grave a lo largo de su vida es del 16,5% en mujeres y del 8,9% en hombres. En Andalucía, esta enfermedad afecta a un 7,7% de los ciudadanos, lo que supone más de 616.000 personas.
La depresión afecta más a colectivos vulnerables como adolescentes, discapacitados y parados. El 15% de los adolescentes españoles presenta síntomas
de depresión. La prevalencia de depresión es mayor entre quienes se encuentran desempleados –9%– que empleados –4%– y, sobre todo, si la causa de la falta de trabajo es la discapacidad –30%–.
En el Campo de Gibraltar, zona con alto índice de desempleo y amplia población adolescente, la prevalencia global de la enfermedad es de las mayores de Andalucía, alrededor del 9%. Esto supone una población de más de 25.000 personas. Por tanto, es un problema de salud mental de primer orden, al que hay que dar adecuada respuesta médica y social.
LA DEPRESIÓN MAYOR EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON: UNA VENTANA A LA TEORÍA DOPAMINÉRGICA
La causa de la depresión es desconocida. Se han propuesto desde causas puramente ambientales hasta causas puramente genéticas. Actualmente se considera que hay una base biológica y genética agravada por factores socioambientales. La principal teoría biológica de la depresión es la disfunción de las aminas biógenas, que son la serotonina, noradrenalina y dopamina. Estas aminas son sustancias trasmisoras de circuitos cerebrales que proyectan desde el tronco del encéfalo hacia el cerebro, como en un abanico, y dan un óptimo “tono” motivacional y emocional. En la teoría dopaminérgica de la depresión –incluida en la más global de la disfunción de las aminas biógenas– destaca la dopamina como factor etiológico, y afirma que existe una disminución del tono de dopamina cerebral en el llamado circuito cortico-estriadotalámico, que es la red neuronal principal del placer, emocionalidad y humor. La eficacia en algunos pacientes de medicamentos que actúan sobre la dopamina, como los inhibidores de la mono-aminooxidasa y el pramipexol, sugiere que existe una causa dopaminérgica en numerosos síndromes depresivos.
El doctor Fernández Espejo ha estudiado la teoría dopaminérgica en los enfermos de Parkinson, donde la falta de dopamina es causa de la enfermedad y la depresión mayor es altamente prevalente. Se ha analizado la relación entre la depresión y parámetros clínicos, farmacológicos y tomográficos –SPECT– en enfermos de Parkinson. La señal SPECT se evaluó en el estriado dorsal, o sea, los núcleos caudado y putamen, y áreas del circuito cortico-estriado-talámico. El grado de funcionalidad dopaminérgica se cuantificó, en más de cincuenta pacientes, con tomografía computarizada por emisión de fotón único con I123-ioflupano –DATSCAN–, radioligando del transportador de dopamina o DAT. Esta técnica da información sobre la funcionalidad de dopamina y la integridad del circuito cortico-estriado-talámico, pues es una medida indirecta radioactiva dopaminérgica. La depresión mayor fue diagnosticada por especialistas de Psiquiatría con las escalas habituales de Hamilton y Beck. Se realizó análisis estadístico de regresión logística múltiple, con depresión como factor dependiente binario.
Se observó que la depresión mayor es más prevalente en los enfermos que en el grupo control -50% versus 3%-,y se relaciona con mayor gravedad motora en los pacientes. La regresión logística indicó que la depresión tiene como predictores la duración de la enfermedad años desde el primer síntoma- y el índice de lateralización estriatal de la señal DATSCAN. Este índice se calcula según la caída porcentual de la señal del transportador de dopamina en cada hemisferio, respecto a un valor teórico ajustado según edad y sexo.
Según los datos estadísticos obtenidos en la cohorte de pacientes estudiada, es posible calcular la probabilidad (p) de sufrir depresión en la enfermedad de Parkinson según la lateralización (L) de la señal estriatal DATSCAN y la duración (D) de la enfermedad, con la fórmula de regresión:
[log(p/1-p) = -7,512 + (2,365 x L) + (0,478 x D)]
O sea, un sujeto con índice de lateralización de 5,65 -valor absoluto, 5,65% de diferencia de señal de DAT entre el lado derecho e izquierdo del cerebro- y 10 años de enfermedad, tiene una probabilidad de 1-100% de su
frir depresión mayor. Los resultados indican que existe un fundamento biológico, lo que podríamos llamar una “brecha o herida interhemisférica”, que subyace a la enfermedad mental. La fórmula [1] explicaría por qué, como demuestra la práctica clínica diaria, la depresión puede aparecer antes de la sintomatología motora -si hubiere una fuerte lateralización de DAT-, o no aparece a pesar de sufrir muchos años la enfermedad -si el factor L fuese muy bajo-. El valor es absoluto, no influyendo que la diferencia sea entre hemisferio derecho e izquierdo o viceversa, en contra de ciertas teorías “localistas” que focalizan la depresión en un hemisferio.
BASES BIOLÓGICAS DE LA DEPRESIÓN MAYOR SEGÚN LOS ESTUDIOS EN PARKINSON
Hay una teoría biológica sobre la depresión mayor que es la disfunción de la red de “saliencia” o bucle cortico-estriado-talámico. Como se ha dicho, esta red media respuestas emocionales, motivacionales, de estado de ánimo y humor. En la lámina 1 se detallan las principales “estaciones nerviosas” de la red, que son la corteza frontal corteza cingular - estriado dorsal (caudado y putamen) - tálamo - corteza cingular. El estriado dorsal se relaciona además con otras estructuras límbicas, y la red está bajo control de la dopamina, como se ha comentado. En estas áreas cerebrales, sobre todo en corteza prefrontal y cingular, se han detectado anomalías funcionales importantes en los depresivos, tanto con técnicas de neuroimagen como de electroencefalografía.
Según nuestros estudios, se propone que la depresión parkinsoniana se asocia a una asimetría de densidad del transportador de dopamina entre los bucles cortico-estriado-talámico derecho e izquierdo. El transportador de dopamina es la proteína que mantiene los niveles fisiológicos de dopamina entre las neuronas. La densidad de DAT se relaciona con el control de la dopamina sobre el humor
y emocionalidad. Otros autores han detectado asimetrías funcionales en dichos circuitos en la enfermedad de Parkinson, pero nunca se habían relacionado con la depresión.
LA DEPRESIÓN MAYOR Y LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS
La neurociencia actual cada vez pone de manifiesto que el cerebro humano es una “máquina biológica doble”, con dos hemisferios interconectados que trabajan al unísono y con redes neuronales discretas y bilaterales. Las técnicas actuales de neuroimagen y de registro electromagnético del cerebro deben ser empleadas para identificar y valorar la depresión mayor en el ser humano. La asimetría derecha-izquierda del transportador de dopamina puede ser una señal fácilmente medible para detectar una posible depresión, no solo en enfermos de Parkinson sino en depresivos de novo.
También representa una posible diana terapéutica.
Como afirma Edward Bullmore, psiquiatra del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cambridge: “Tenemos que desarrollar herramientas biológicas y disponer de la metodología para diagnosticar y tratar la depresión. Las nuevas tecnologías permiten desarrollar métodos de diagnóstico de imágenes cerebrales. Junto a ello, hay muchos avances en el campo de los análisis del sistema inmunológico a través de muestras de sangre. Todo ha sido ya muy utilizado en otras áreas de la Medicina, por ejemplo, en enfermedades autoinmunes.
Tenemos que desarrollar nuestros estándares analíticos y trasladarlos a las personas cuyo principal problema es un trastorno psiquiátrico”.