Redki so tisti, ki se ne zredijo nazaj
Sporno je, da se zdravilo ozempic predpiše nekomu samo zato, da bi malo shujšal
Vlada je na včerajšnji seji sprejela predlog novele zakona o zdravniški službi.
Zaposleni na upravnih enotah so včeraj znova stavkali. Pogajanja o stavkovnih zahtevah po navedbah sindikalne strani za zdaj še niso blizu dogovora. Kot je pojasnil pa je
Pretekli teden smo v Delu objavili odmeven članek o rekordno naraščajoči porabi zdravila, ki ima hitre učinke na izgubo odvečnih kilogramov in o tem, da ga ljudem brez potrebnih medicinskih indikacij predpisujejo tudi zdravniki in zobozdravniki brez formalnih podiplomskih znanj. O novodobni obsesiji in njenih pasteh smo se pogovarjali z upokojeno endokrinologinjo prof. dr. Marijo Pfeifer, tudi nekdanjo strokovno direktorico UKC Ljubljana.
So vas podatki o rekordnih količinah predpisanega zdravila ozempic v Sloveniji presenetili? Konkretnih številk nisem poznala, vem pa, da ogromno ljudi v Sloveniji prejema to zdravilo in da ga dobijo povsod.
Iz povečane porabe tega zdravila, ki je namenjeno sladkornim bolnikom, bi lahko sklepali, da je diabetes v izjemnem porastu … (smeh) Ni.
Kdaj ste prvič slišali, da se to zdravilo zlorablja za hujšanje?
Kmalu, ko je prišlo na naš trg. Najprej se je šušljajo, da v neki zelo ugledi zasebni ustanovi deluje ugleden zdravnik, kjer pacienti ozempic dobijo v roke in jim ni treba niti v lekarno. Hodijo pa na kontrolne preglede. Hitro se je razvedelo, da številni ugledni meščani hujšajo na tak način.
Ozempic je namenjen zdravljenju sladkorne bolezni in se sme bolnikom s sladkorno boleznijo uradno predpisati šele, ko dve peroralni zdravili ne urejata v zadostni meri diabetesa, poleg tega mora imeti bolnik indeks telesne mase čez 30. Predpiše se lahko še, če se želi odložiti uvedba inzulina pri bolniku, ki bi ga potencialne hipoglikemije lahko ogrožale pri njegovem delu.
Res je, da zdravniki osebam z določenimi boleznimi pogosto predpisujemo zdravila, ki niso uradno registrirana za te bolezni (of label predpisovanje oziroma predpisovanje izven indikacijskega področja), sploh, če obstajajo dokazi, da so za zdravljenje teh bolezni učinkovita. Tako predpisovanje ni prekršek, se pa pri tako pretirano razširjenem »of label« predpisovanju ozempica za namene hujšanja pojavlja etično-moralni problem.
Če ga namreč zdravniki na veliko predpisujejo »zdravim« posameznikom z namenom, da bi ti izgubili nekaj odvečnih kilogramov, obstaja velika verjetnost, da ga bolniki, ki ga nujno potrebujejo zaradi diabetesa in imajo od njega največje koristi, ne bodo dobili. Občasno namreč vlada globalno pomanjkanje tega zdravila, ne samo pri nas. Največjo škodo pa v takih primerih utrpijo diabetiki, saj so prisiljeni zdravljenje prekiniti.
Nimajo alternative?
Popolnoma enake alternative ni. Imamo druge agoniste GLP-1, recimo liraglutid, dulaglutid, a so manj učinkoviti.
Obstajajo še številna druga zdravila za sladkorno bolezen: antagonisti SGLT2, ki imajo tudi dodatne ugodne učinke na srčno-žilni sistem in ledvice, potem pripravki sulfonilsečnine – zelo staro zdravilo, ki ni najbolj priporočljivo, saj običajno povzroči povečanje telesne mase, pa metformin, ki je zdravilo prvega izbora, kadar sama dieta ne pomaga več urejati sladkorja, potem pa je še inzulin, ki se običajno uvede, ko druga zdravila odpovedo. V zdravljenju diabetesa je bil z ozem
To zdravilo je tako učinkovito, ker v centralnem živčevju zavre centre za lakoto.
picom narejen velik korak naprej. Devetdeset odstotkov bolnikov z diabetesom tipa 2 je namreč debelih ali čezmerno prehranjenih in jim zdravilo pomaga shujšati, uredi jim krvni sladkor, zmanjša tveganje za srčno-žilne zaplete in zaščiti ledvično delovanje. S tem se jim izboljšajo obeti glede zbolevanja za srčno-žilnimi boleznimi, ki so glavni vzrok umrljivosti v tej populaciji, torej to zdravilo zaradi opisanih dodatnih učinkov še bolj potrebujejo. Zato se mi zdi izjemno sporno, da se zdravilo predpisuje nekomu, ki si zamisli, da bi malo shujšal, a ne bi za to nič sam naredil, medtem ko na drugi strani ta učinkovina nekomu izboljša preživetje.
Švedski zdravniki so v začetku leta dobili dopis vlade s prošnjo, naj ne predpisujejo semaglutida bolnikom, ki nimajo diabetesa, ravno zaradi občasnega pomanjkanja zdravila na tržišču.
Najbolj moralno-etično in strokovno sporno pa je, da zdravnik predpiše ozempic za hujšanje, ne da bi problem debelosti posameznika obravnaval celostno. Osnovni steber, na katerem bi morali začeti graditi program hujšanja, zajema psihološko-vedenjski pristop k debelosti, spremembo življenjskega sloga, načina prehranjevanja, redno telesno aktivnost na dolgi rok … Če to izpustiš in napišeš zgolj recept, si človeku naredil medvedjo uslugo. Kratkoročno bo navdušeno izgubil odvečne kilograme, a se bo po ukinitvi semaglutida zredil nazaj. Raziskave so pokazale, da se preiskovanci vrnejo na izhodiščno težo v enem letu ali še prej.
So imeli vaši pacienti kakšno tako izkušnjo?
K meni se je zatekla bolnica, ki ji je ozempic predpisala izbrana zdravnica. Ni bila sladkorna bolnica in ga je jemala slabo leto enkrat na teden. Shujšala je okoli deset kilogramov, a je težo po prenehanju jemanja pridobila nazaj v dveh mesecih.
To je dokaz, kako nesmiselno je predpisovati to zdravilo, če ni celostne dolgotrajne obravnave. Ta ni zgolj v tem, da daš navodila in bolnika pustiš. Moraš ga spremljati, podpirati, spodbujati, tolažiti, predvsem pa vztrajati, da spremeni življenjski slog in začne uživati zdravo hrano in živeti na zdrav način. Če mu to uspe usvojiti, ima večje možnosti, da se ne bo zredil ali pa se bo bolj počasi, ko bo omenjeno zdravilo enkrat opustil.
Kako hitro pa se s pomočjo tega zdravila shujša? Dve injekciji in si dva kilograma lažji?
Ko se nekdo odloči za hujšanje, bo že brez uporabe zdravila lahko v prvem mesecu brez velikih muk izgubil nekaj kilogramov; nekaj na račun črevesne vsebine, izgube glikogena v mišicah in jetrih, šele nato se začne pretežno izgubljati maščobno tkivo, kar gre bolj počasi. Pri uporabi semaglutida pa so opisali, da so bolniki z debelostjo v slabem letu ali manj izgubili 14 do 18 odstotkov telesne teže v primerjavi s placebom. Bolniki s sladkorno boleznijo pa so izgubili malo manj teže, ker težje hujšajo in so že prej pazili na hrano. Štiri injekcije in si več kilogramov lažji, torej (smeh).
To deluje pri vseh?
Ne, pri veliko ljudeh pa. Vsaj ena tretjina jih lahko zniža telesno težo v letu ali letu in pol za 20 odstotkov. To je ogromno. Rezultati so primerljivi z izgubo telesne mase po bariatričnem kirurškem posegu, razlika je le v tem, da je uspešnost dolgotrajnega vzdrževanja telesne teže po operativnem posegu zelo visoka, po ukinitvi semaglutida se pa vsi zredijo nazaj. Zelo redko se najde kdo, ki se ne.
Koliko časa pa se to zdravilo sploh sme jemati?
Diabetiki ga lahko do konca življenja, pri čemer je ta pojem še nejasen. Zdravilo je namreč na tržišču šele nekaj let oziroma premalo časa, da bi poznali dolgoročne učinke in dolgoročne stranske učinke.
Vsi agonisti GLP-1 spodbujajo delovanje in obnovo beta celic trebušne slinavke, zato so se bali, da bi lahko spodbudili nastanek raka trebušne slinavke, ki je zelo pogubna bolezen. Ampak to so za zdaj ovrgli. Običajen stranski učinek so žolčni kamni in vnetje žolčnika. Izkazalo se je tudi, da imajo bolniki, ki so na semaglutidu in morajo na operacijo, pa so tešči od prejšnjega dne, še vedno hrano v želodcu. To zdravilo namreč močno upočasni praznjenje želodca: ko jih anestezirajo, bolniki bruhajo in pride do aspiracijskih pljučnic in hudih zapletov. Zato naj se bolnikom svetuje, da si injekcije
Po ukinitvi semaglutida se vsi zredijo nazaj. Zelo redko se najde kdo, ki se ne.
semaglutida ne dajo vsaj deset dni pred operacijo in da so tešči dlje kot samo čez noč. Pomembno je, da zdravniki in anesteziologi vedo, da bolnik prejema semaglutid.
Sicer pa se na začetku jemanja pogosto pojavijo prebavne težave, slabost, driska, vrtoglavica. Ti učinki so manj izraženi, če se odmerek zdravila dviguje postopoma.
Kaj pa ljudje, ki hujšajo: ali niso neke smernice, da bi se zdravilo smelo jemati do dve leti?
Zdaj, ko je jasno, da se po prenehanju uporabe semaglutida vsi zredijo nazaj, se iščejo druge poti. Predlaga se, da bi agoniste GLP-1 po ukinitvi dajali občasno, predvsem pa, da bi se dalo večji in dolgotrajni poudarek na celostno obravnavo bolnika: vsaj na začetku in po končani terapiji z zdravilom.
Glede na to, da se ljudem, ki si aplicirajo to zdravilo, apetit zmanjša, hrana se jim celo gabi – je stranski učinek lahko tudi ta, da možganom ti občutki ostanejo v spominu in niso nikoli več lačni?
Na žalost ne. Ravno zato je to zdravilo tako učinkovito, ker v centralnem živčevju zavre centre za lakoto in hedonistični center, ko si zaželiš hrano, ki ti je všeč. Spomnim se mladega moškega s hudo debelostjo, ki je bil s hujšanjem večkrat neuspešen in se je odločil za bariatrični poseg. Pred tem ga je neka zdravnica pregledala in mu predlagala zdravljenje z ozempicom. Ogromno je shujšal. Zelo živo je opisal, da prej ni mogel mimo lokala s hitro hrano, ne da bi zavil vanj in se najedel. Ko je začel prejemati semaglutid, pa ob sprehodu mimo dišeče ponudbe ne čuti ničesar več. In to je ta učinek. Veliko ljudi je debelih ali prekomerno prehranjenih, ker se prenajedajo zaradi najrazličnejših razlogov: preganjajo utrujenost, živčno napetost, so žejni, pa mislijo, da so lačni, se tolažijo ali samo zelo radi jedo … Seveda ne smemo zanemariti genetske nagnjenosti k debelosti, ki jo je težko obvladovati. Vsi ti instinkti s tem zdravilom ugasnejo, ampak samo za toliko časa, kolikor dobivajo zdravilo. Ko ga nehajo jemati, se vsi občutki spet vrnejo in so na istem, če seveda v vmesnem obdobju niso naredili celostne psihološke oziroma življenjske preobrazbe.
Kdo ima škarje in platno v rokah, da bi se zajezilo predpisovanje ozempica tistim, ki do njega niso upravičeni?
Če ga zdravniki neupravičeno predpisuje na zeleni recept, bi morala ukrepati zavarovalnica. Poostriti bi morala nadzor in sporno početje ustrezno sankcionirati.
Predpisovanje zdravil mimo indikacij pa ni razlog za odvzem licence? Ne. Težko bi zaradi tega zdravniku odvzeli licenco, saj se lahko zdravilo predpiše, kot sem uvodoma omenila, »of label«. Če zdravilo predpišeš na tak način in imaš zato ustrezne utemeljitve, je to v redu, če pa ga predpišeš brez njih, bi morala ukrepati zavarovalnica.
Naj dodam, da se indikacije za predpisovanje semaglutida (wegovy) za zdravljenje debelosti razlikujejo. Za predpisovanje agonista GLP1 so pri nas sprejeli relativno blage kriterije: indeks telesne mase 27 kg/ m2 in pridružena vsaj ena bolezen, povezana z debelostjo, ali indeks telesne mase 30 in več. To načeloma velja za vsa zdravila, ki so namenjena zdravljenju debelosti. Angleži imajo za predpisovanje semaglutida bistveno strožje kriterije in sem jim osebno bolj naklonjena: indeks telesne mase vsaj 35 kg/m2 ali pa 30 in pridružena bolezen. V teh primerih stroške tudi za zdravljenje debelosti krije zavarovalnica.