Pálí vás stále žáha? Pozor na rakovinu jícnu
Když pacient přijde včas, umíme už náběh i samotnou rakovinu jícnu vyléčit bez chirurgické operace, jen pomocí endoskopu, říká lékař z IKEM.
Nemýlíte se, endoskop je obávaná roura s kamerkou na konci, kterou vám lékař prostrčí ústy či konečníkem do trávicího ústrojí a doslova vám pak vidí do žaludku či střev. „Zákrok to není nijak příjemný, ale ani hrozný. Spoustu onemocnění už umíme pomocí endoskopu ambulantně vyléčit a pacient tak nemusí podstupovat chirurgický zákrok,“říká Jan Martínek z Kliniky hepatogastroenterologie v pražském IKEM. Na téhle klinice léčí choroby jater a trávicího ústrojí.
Představa, že tu rouru polykám, není zrovna lákavá. Vy jste někdy tohle vyšetření osobně zažil?
Jednou, když jsem byl jako mladý lékař na studiích ve Švýcarsku. Měl jsem tam malý plat, tak jsem si přivydělával tím, že jsem sloužil jako pokusný králík pro různé studie. Pamatuji si, že jsem třeba dělal studii na léky, které byly na vysoký tlak. To jsem musel celý měsíc čurat do jakési nádoby, takže jsem nemohl chodit na normální záchod a jedl jsem jen neslané jídlo a k tomu bral ty léky. Ale za to byl vcelku slušný výdělek. Stejně tak jsem se zúčastnil jedné studie na endoskopická vyšetření, takže tu osobní zkušenost – alespoň s vyšetřením žaludku – mám.
Pomáhá to lépe se vcítit do pacienta, kterého vyšetřujete?
Bylo to v roce 1993, tak to není zrovna čerstvé, a to negativní jsem zapomněl. Vím, že to nebylo nijak hrozné, šlo o to, aby se člověk soustředil a nebál se. Určitě to není příjemné. Ale máme některé pacienty, zvláště umělce, kteří si před zákrokem rádi dávají injekci s premedikací, a pak říkají, že je to nejlepší panák, co kdy dostali. Tím pádem si na nepříjemný zážitek ani nevzpomenou.
Nějaký „veselý koktejl“před výkonem se dává standardně?
Není to pravidlem, ale když si to pacient přeje, tak před vyšetřením žaludku, tedy gastroskopií, i před vyšetřením střev, což je koloskopie, nějakou injekci dostat mohou. Nepříjemnější je vyšetření žaludku, protože někteří lidé mají reflex na zvracení. Vyšetření střeva zase může bolet, tam se dává injekce kvůli bolesti. Platí ale, že když se vyšetření dělá dobře, často je téměř bezbolestné. Rozhodně by koloskopie neměla vést k tomu, že by člověk nějak trpěl. Někteří pacienti mají špatnou zkušenost, ale tam je podle mého důvodem spíše technika provedení vyšetření.
Ne každý lékař to tedy umí dobře?
Tak.
Endoskopie je momentálně jeden z nejvíce se rozvíjejících oborů v medicíně. To asi nepřišlo z ničeho nic.
Je to tak. Historie oboru se píše od minulých staletí. Člověk měl prostě odjakživa chuť podívat se dovnitř do těla, aniž by porušil kůži. Původně se používaly různé neohebné trubice, které se strkaly do jícnu a samozřejmě byly nebezpečné – častou komplikací bylo proděravění jícnu. Kolem 50. let minulého století přišel první ohebný endoskop, jehož princip byl založen na optických vláknech. Když se strčil do žaludku nebo do střeva, už nebyl nebezpečný, pro pacienta to sice bylo nepříjemné, ale nehrozilo takové riziko protržení stěn orgánů. Šlo o začátek éry, kdy tato metoda, zatím jen diagnostická, začala být upřednostňována před do té doby dominujícími rentgenovými vyšetřeními žaludku a střev.
Co všechno pomocí endoskopu vidíte dnes?
V osmdesátých letech byly sestrojeny videoendoskopy, přístroje podobné dnešním, kdy lékař už nekouká do té roury, ale na obrazovku a obraz se zpracovává digitálně. Od té doby dovnitř vidíme velice dobře. Dnes už jsme s novými přístroji schopni rozeznat i jednotlivé buňky, a umíme pouhým pohledem určit, co je rakovina a co je zánět. Původně byl hlavní účel gastroskopie odhalení vředové choroby žaludku a rakoviny tohoto orgánu, což bývaly nejčastější onemocnění zažívacího ústrojí. Ne každý, koho bolel žaludek, měl vřed, pro diagnózu to tedy bylo velice důležité. Zajímavé je, že tehdy, v 60. až 80. letech, byla rakovina žaludku dominujícím zhoubným nádorem trávicího ústrojí. Dnes je toto onemocnění na ústupu.
Proč?
Důvodů je více, v západní populaci klesá výskyt žaludeční bakterie, které říkáme Helicobacter pylori. Dříve jí bylo infikováno víc než 90 procent lidí, dnes ji má méně než 50 procent populace a u mladých lidí to je jen deset až patnáct procent. Bakterie způsobuje dvě hlavní choroby: žaludeční vředy a rakovinu žaludku. My dnes tuto bakterii umíme cíleně léčit a také její výskyt poklesl díky antibiotikům. Zásadní vliv má také lepší hygiena a strava. Děti si myjí ruce, čistí zuby a potraviny jsou uchovávány tak, jak mají. Takže obojí, žaludeční vředy i rakovina žaludku nám jdou dolů, naopak rakovina jícnu nám míří strmě nahoru.
Jaké jsou příčiny rakoviny jícnu?
Existují dva typy rakoviny jícnu, u jednoho z nich (tzv. adenokarcinom) jde o jednu z nejrychleji rostoucích rakovin v západním světě z hlediska výskytu. Důvodem je takzvaný reflux. Počet lidí, kteří mají problém s tím, že se jim vrací obsah žaludku do jícnu se výrazně zvýšil. No a jícen nemá rád agresivní kyselinu a nemá rád žaludeční obsah. Když tedy nefunguje dolní jícnový svěrač, což je taková záklopka, která brání návratu natráveného, tak vzniká refluxní choroba jícnu. Ta se nejčastěji projeví pálením žáhy. Pokud někoho pálí žáha dvakrát týdně a třeba už dvacet let a pojídá jedlou sodu, tak jde o pacienta, který je nejvíce ohrožen nádorem jícnu a měl by rychle navštívit lékaře.
A proč tolika lidem přestává fungovat jícnová záklopka?
Důvodů existuje více, úlohu mají dědičné, hormonální a další vlivy. Podle jedné z hypotéz, proč refluxu přibývá, je právě úbytek té žaludeční bakterie – helicobactera. Kvůli tomu mají někteří lidé v žaludku více kyseliny, a tím pádem u nich dochází k refluxu. Tahle hypotéza je zčásti potvrzená.
Takže v zásadě jedna rakovina vytlačila jinou?
Úplně ne – ten jeden typ rakoviny jícnu (tzv. dlaždicobuněčný karcinom), který převažoval, je stabilní a nijak se u nás nezvyšuje. Ten druhý typ (adenokarcinom) v západním světě dramaticky roste. Jistě na to má také vliv rostoucí výskyt obezity. Jsme tlustší a tlustší. To také napomáhá vracení natrávené potravy a tekutin z žaludku do jícnu. Zatímco spouštěčem dlaždicobuněčného karcinomu je alkohol a kouření, druhý typ rakoviny jícnu (adenokarcinom) je způsobený tím, že nefunguje jícnová záklopka a obsah žaludku se vrací. Nádor pak vzniká z buněk, které ve zdravém jícnu nemají co dělat. Stane se, že zdravé buňky z jícnu zmizí a jsou nahrazeny buňkami žaludečními a střevními. Pomocí endoskopu tohle umíme odhalit. Říká se tomu Barrettův jícen a ten se může rozvinout v rakovinu. Tento typ rakoviny jícnu nám dnes jde prudce nahoru a v některých západních zemích už dokonce převažuje.
Jak je to u nás?
U nás je to zatím půl napůl. Bude-li trend pokračovat, rakovinu jícnu budeme řešit mnohem častěji. Nyní je rakovina střeva desetkrát častější, brzy ji však mohou zhoubné nádory jícnu dohnat. Přitom toto onemocnění umíme léčit endoskopicky. Tady v IKEM jsme už léčili 150 pacientů s časným nádorem jícnu a téměř všichni jsou zdraví. Chirurgická operace je mnohem rizikovější, takže jde o to, zachytit to včas a odstranit pomocí endoskopu.
Bolí rakovina jícnu?
Zpočátku se vůbec neprojevuje a přichází se na ni náhodou při vyšetření. Proto říkám, že lidé, které často pálí žáha a trvá to dlouho, by měli jít k lékaři. Tu refluxní chorobu totiž umíme léčit. Nebezpečné je brát na pálení žáhy dlouhodobě jedlou sodu či jiná antacida. Ty totiž neléčí, jen mírní příznaky.
V posledních letech se podařilo snížit výskyt rakoviny tlustého střeva u nás. Čím to je?
Je to mimořádný úspěch preventivních programů, nádory se daří podchytit včas. V současné době máme systém adresného zvaní na preventivní vyšetření, kdy každý člověk nad 50 let dostane pozvánku na nějaký z testů. Může si vybrat. V zásadě jde buď o test krve ve stolici, který ovšem neodhalí rakovinu, nebo může jít přímo na preventivní kolonoskopii. Je vždy na lékaři, aby pacientovi vysvětlil, jaký je v tom rozdíl. Když jdete rovnou na koloskopii, případné polypy na sliznici hned zaléčíme. Právě polypy jsou přitom předrakovinová stadia, a když je včas odstraníme, nemoc se ani nerozvine. Ubývá pacientů, kteří přijdou s tím, že mají už dva roky nějaké příznaky jako krev ve stolici, ale k lékaři nešli. Takoví mohou přijít a mít v játrech již mnohačetné metastázy, s tím navzdory pokroku, nelze mnoho dělat – můžeme proces zpomalit, ale ne vyléčit.
Podceňovat prevenci se tedy opravdu nevyplácí?
Ano, screeningová vyšetření mají zásadní význam, stejně jako je tomu se screeningem prostaty, mamografickým vyšetřením prsu a tak dále. Bohužel zatím neexistuje účinný preventivní program rakoviny slinivky, i když i zde se objevují první vlaštovky – například pacienti s cukrovkou druhého typu by měli se svým lékařem konzultovat preventivní vyšetření slinivky. U jícnu máme zavedený program sledování pacientů s výše zmíněným Barretovým jícnem.
Pomocí endoskopu dnes zachraňujete životy. Jsme v oboru na světové úrovni?
Myslím si, že ano, důkazem budiž i mezinárodní setkání specialistů teď v Praze, které jsme organizovali. Sjelo se sem na 450 lékařů zejména z Česka a Slovenska, přijely i světové špičky oboru z USA a Německa. A stejně jako zveme mezinárodní kapacity k nám, jsou zváni i naši experti na kongresy do zahraničí.
Dokážete odhadnout, kam se endoskopie posune v příštích letech?
Pomocí endoskopie budeme určitě schopni operovat a léčit více nemocí než dnes, už teď se testuje spousta věcí. A myslím, že nás čeká robotizace.
Myslíte, že lékaře nahradí robot?
To ne, ale přibude poloautomatických prvků, možná budeme endoskop obsluhovat na dálku. A do úplného budoucna si myslím, že nebudou fungovat ty endoskopy – roury –, jak je známe dnes, ale že budou vyvinuty malé kapsličky se spoustou výběžků, kleští a nožů k odběru vzorků. Pacient pak jen spolkne kapsličku a lékař ji bude ovládat na dálku.